ベンゾジアゼピン系薬(睡眠薬、抗不安薬)の減薬

減薬
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ベンゾジアゼピン系薬の危険性

向精神薬の中ではもっとも安心・安全と称され、よく使用される薬がベンゾジアゼピン系の薬。
ベンゾジアゼピン系は、不眠時によく利用される「睡眠薬」、不安が強いときに処方される「抗不安薬」によく利用される精神科以外にも出される馴染み深い薬です。

精神科にいくと、必ず医師から
「副作用はなく安全な薬なので、毎日飲んでも大丈夫ですよ」
と大量の薬を処方される経験の方も多いのではないのでしょうか?

基本的に、睡眠薬と抗不安薬の作用機序は、ほとんど同じで、GABA神経に作用して鎮静作用を促進することで興奮を鎮め不安を取り除いていく薬です。

そんな、安全な薬と呼ばれる薬ですが、実はその依存性の強さと致死量の高い危険性を秘めている事を、若い人を中心にあまり知られていません。
ベンゾジアゼピン系の薬は、その危険性の高さから長期服用は禁止されているため、処方量はそれほど多くはないのですが、日本ではそのような規制もないため断トツ的に処方されています。
複数処方も行われていたのですが、近年やっと複数処方の規制がでたばかりで、日本の精神医療の低さはまだまだ改善はされないでしょう。

2016年のフロリダ州における薬物関連死の調査では、ベンゾジアゼピン系はコカインについで薬物死が多いことが明らかになりました。
「ベンゾジアゼピンはコカインの次に人を殺す可能性が高い薬剤である。ベンゾジアゼピンは、2016年にはフロリダ州においてオキシコドンよりも2倍多くの死亡原因となった。オピオイドと同様に、ベンゾジアゼピンは呼吸を抑制し、過量摂取をすると呼吸を止める原因になる」

また、日本でも、2010年東京都監察医務院が調査した、東京都内の不審死者から検出された薬物・医薬品をみても、
医薬品(51.8%)、エタノール(40.2%)、一酸化炭素(3.8%)、青酸(2.3%)、覚せい剤(1.9%)
という結果になっていました。
うち医薬品の内訳は
睡眠剤(36.2%)、精神神経剤(36%)、抗てんかん剤(9.4%)、解熱鎮痛消火剤(3.0%)、アルカロイド(0.7%)、その他(14.7%)
となっており、精神科で処方される薬の危険性の高いことが見て取れます。

➊原疾患が「不眠」で、内科医等からベンゾジアゼピンを処方され飲み続けたパターン。ベンゾジアゼピンは鎮静効果・睡眠導入効果があるため、「よく眠れた」となり、医師から継続処方されている。やがて、薬物耐性が生じて、どんどん力価を増やさないと眠れなくなり、「薬物依存」を経て、減薬すると「離脱症状」や「反跳性不眠」を発症する。また、「奇異反応」を発症すると、人間関係が崩壊して、失職・家庭崩壊へと進む。ベンゾジアゼピンを飲み続けても「不眠」が寛解することはない。

❷原疾患がめまい等の「自律神経失調症」で、内科医又は心療内科医等からベンゾジアゼピンを処方され飲み続けたパターン。最初は「自律神経失調症状に効果がある」と感じて、医師から継続処方されている。やがて、薬物耐性が生じて、どんどん力価を増やさないと効果がなくなり、以降は、上記➊とまったく同じ経過をたどる。ベンゾジアゼピンを飲み続けても「自律神経失調症」が寛解することはない。

❸原疾患が「不安障害又は精神疾患等」で、精神科医又は心療内科医からベンゾジアゼピンを処方され飲み続けたパターン。抗精神病薬や抗うつ薬と併用してベンゾジアゼピンを服用している。患者本人は「ベンゾジアゼピンの影響」を感じているが、主治医は「原疾患だ」と診断している。以降の経路は、上記➊及び❷と同じだが、ベンゾジアゼピン副作用の立証が一番困難なパターンであり、いわゆる「セーフティネット」から漏れ落ちる可能性が高いパターンである。当然、ベンゾジアゼピンで「精神疾患等」の原疾患が寛解することはない。また、パターン➊及び❷からパターン❸へと移行するケースもあり、同様に、ベンゾジアゼピン被害の立証が困難になる。

参考:ベンゾジアゼピン薬害連絡協議会
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ベンゾジアゼピン系の長期服用のメカニズム

ベンゾジアゼピン系薬剤を長期利用すると、GABA神経の受容体が減少し、それに伴う自律神経系の抑制機能の低下で脳が構造的、機能的変化を起こし、依存・耐性が形成されます。
アシュトン・マニュアルによると、2~4週間以上の使用で依存・耐性が形成される可能性があるようです。
脳の機能低下を薬が支えているため、薬を止める事で自律神経が暴走し離脱症状を引き起します。
脳の変化を元に戻すことが、依存から抜け出すカギで、脳の回復には受容体の回復をじっくりかけて待つ必要があります。

服用期間が短く、服薬量が少ない人ほど「Holistic Healing」の効果は得やすく、離脱症状も軽いため減薬ペースも早く数回程度で済む傾向にあります。
それも、受容体の数の減少がそれほど大きくないからでしょう。

しかし、長期服用(数十年)、大量服用の人ほど、受容体の数の減少が大きくなり効果の実感が効きにくくなる可能性もあります。(確認はしていません)
そういった方は、受容体の数が大幅に減少している可能性があるので、受容体の回復を待ちながらゆっくり減薬していく必要があります。
ただし、やっかいなのが依存症の効果で、抗不安薬を長期服用すると不安が強くなり、薬を手放すことに躊躇してしまうことです。不安を軽減するため、ストレッチや運動、瞑想法などで不安を日頃から軽減して取り組んでいく必要もあります。

ベンゾジアゼピン系薬減薬時の注意点

いざ、ベンゾジアゼピン系の薬を減薬しようとしても、怖いのが離脱症状です。
基本的に、向精神薬は離脱症状があって当然と思ってください。
何も知らない方は、いっきに断薬してしまうことが多いのですが、急に薬がきれると離脱症状に襲われ苦しむ場合もあります。
まだ、薬に慣れていない少量時の時なら、それほど負荷にはなりませんが、服用期間が長く、大量に処方されるほど、潜在的に高まった交感神経が薬で抑え付けられているので、薬を急に抜くといっきにその抑圧が解放され、その衝動により動悸やパニック、自殺衝動を発症する可能性が高くなります。
それは、もはや抗不安薬ではなく、不安増強剤となっているのです。

ですので、基本的に向精神薬を減らすときは、段階的に減らしていくことが大切です。
薬の量が減っていくほど、だんだんと症状は良好な方面へと進んでいきます。

また、抗精神薬、抗うつ薬と違い、ベンゾジアゼピン系薬の「力価」に注意しなければなりません。
力価とは、薬の作用する力の量のようなもので、力価が強いほど減薬時の減薬量に気を付ける必要があります。

アシュトンマニュアル簡易にまとめたものです。

1.力価

例えば、同じベンゾジアゼピンの薬を1日にアルプラゾラム3.2mgとジアゼパム5mg処方するとします。
この場合、アルプラゾラムのほうが量が少ないため、こちらの服用量のほうが軽いと思いがちです。
しかし、アルプラゾラム0.8mgでジアゼパム5mgの等価の力に相当します。(アルプラゾラムが高力価できつい)
つまり、アルプラゾラム3.2mgは、0.8mgの4倍の量であるので、ジアゼパム20mg分服用していることになります。

2.ジアゼパム換算値

処方量を検討する指標として、「ジアゼパム換算」が利用されています。
これは、ジアゼパムの力価に変換したとき、果たして何mgの量になるのかをみるものです。
(インターネット上に、換算値の変換表がありますが、下記からダウンロードできます。)
自分の処方されている薬の種類に、処方量を入力すると、ジアゼパムに変換した量が表示されます。
日本で、1日の処方限度がジアゼパム換算で15mgとなっていますが、それを超えていると注意が必要です。
処方量は少ないので安心と思っていても、計算するとかなりオーバーして処方されていたというケースもあります。
(医師は換算値を考慮していない場合が多いです。)

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3.ジアゼパム変換

高力価の処方をされている場合は、低力価で半減期のより長いものへの置換がよいと考えられています。
これにより、体内からの消失が緩徐となり,消失時に生じる不快な退薬症状が軽減されることが期待されます。
そのため、半減期の長いジアゼパムが適しているとされ、最初はすべてジアゼパム系に薬を置き換えてから、減薬するといったパターンになります。
ただし、ジアゼパム依存になるといった見方もあるので、医師と相談しながらということになるかと思います。

アルプラゾラム2.4mg/日
 ↓ (2ヶ月かけて変換)
ジアゼパム30mg/日
 ↓ (2週間)
ジアゼパム28mg/日
 ↓ (2週間)
ジアゼパム26mg/日
 ↓
・・・・・・
 ↓
(0mg/日になるまで1年かかります)

4.薬が複数処方されている場合

副作用の大きい薬からやめていき、単剤処方を目指します。
(少し減らして体調とみあわせながら)
ベンゾ系が複数処方されている場合は、力価の強く、半減期の短いものから外していきます。

5.減薬ペース

ベンゾジアゼピンは、アルコール、覚せい剤並に依存症が強いのがやっかいで、特に長期服用者の方は、不安が強く減薬に不安を示す方が多いようです。
そのため、いっきに断薬する「急性離脱法」が良いという声もありますが、長期服用、処方量が多いとなってくると危険度が高くなり、ブログで実施した方の例をみても後遺症がでるケースもあるようなので、ゆっくりが無難であるようです。
具体的には,2-4週ごとに,服用量の1/8~1/4ずつ,減薬・中止していくのが良いとされています。
減量により症状が再燃した場合には、前の用量に戻し,さらにゆっくりとしたペースで減量します。
(あるいは自己催眠療法で症状を緩和させていくか)

6.減薬量の調整

薬は錠剤であるので、だいたい半錠にカットして減らしていく事が多いです。
しかし、力価の強い薬の場合は、少し減らしただけでもきつくなることがあるので、半錠カットでは量の調整が難しくなります。
その場合は、粉末にしたり水に溶かして、水溶液にすることで調整しやすくなるようです。

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3.ブロガーさんの断薬

ブロガーさん達の断薬経験を参考に。
人によっては、対処方法はまちまちなので自分にあったやり方で断薬していってください。

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